Imię i Nazwisko .............................................			Zabrze dnia........./......./........

Adres i telefon ...............................................

Sygn. sprawy ...............................................

                                                                       Komornik Sądowy Zbigniew Rudlicki
                                                                       przy Sądzie Rejonowym w Zabrzu

         WNIOSEK o wydanie zaświdczenia (do Funduszu Alimentacyjnego)

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia ..............................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

                                                                                .................................................................
                                                                                                  (podpis)