Imię i Nazwisko .............................................			Zabrze dnia........./......./........

Adres i telefon ...............................................

Sygn. sprawy ...............................................

                                                                       Komornik Sądowy Zbigniew Rudlicki
                                                                       przy Sądzie Rejonowym w Zabrzu

Zwracam się z prośbą o umorzenie egzekucji :

- alimentów bieżących od dnia .............................................................................................

- alimentów bieżących i zaległych.

                                                                                .................................................................
                                                                                                  (podpis)