Imię i Nazwisko .............................................			Zabrze dnia........./......./........

Adres i telefon ...............................................

Sygn. sprawy ...............................................

                                                                       Komornik Sądowy Zbigniew Rudlicki
                                                                       przy Sądzie Rejonowym w Zabrzu

				WNIOSEK o przekazanie kwot na konto

Zwracam się z prośbą o przekazywanie wyegzekwowanych kwot na niżej wskazany 

numer rachunku bankowego:

Bank ...................................................................................................................

nr rachunku ......................................................................................................

                                                                                    .................................................................
                                                                                                  (podpis)