Imię i Nazwisko .............................................			Zabrze dnia........./......./........

Adres i telefon ...............................................

Sygn. sprawy ...............................................

                                                                       Komornik Sądowy Zbigniew Rudlicki
                                                                       przy Sądzie Rejonowym w Zabrzu

                                                       WNIOSEK o podanie salda zaległości

Zwracam się z prośbą o podanie salda zaległości na dzień 

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

                                                                                .................................................................
                                                                                                  (podpis)