Zabrze dnia........./......./........

				WNIOSEK EGZEKUCYJNY KMP

Wierzyciel(ka) ..................................................................................................................
					(nazwisko i imię )
adres    ........................          ...............................................    .........................................
	     (kod pocztowy)                   (miejscowość)                       (ulica,nr domu i lokalu)

PESEL ..........................  NIP  ..................................... nr tel...........................................

              ..............................................................................................................................
                                                      (zakład pracy)

działająca w imieniu alimentowanych:

_______________________________________________________________

Imię i nazwisko                   Data i miejsce urodzenia          PESEL          Kwota
alimentowanego
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Dłużnik(czka)................................................................................................ ....................
                                 (nazwisko i imię )

adres    ........................          ...............................................    .........................................
	     (kod pocztowy)                   (miejscowość)                       (ulica,nr domu i lokalu)

PESEL ..........................  NIP  ........................................ nr tel.........................................

urodzony(a).............................................imiona rodziców ..............................................

zameldowany ....................................................................................................................

 ...........................................................................................................................................

zamieszkały ......................................................................................................................

............................................................................................................................................

Egzekucję należy skierować do:

wynagrodzenia
ruchomości
rachunku bankowego
nieruchomości

Do wniosku zalączam Wyrok Sądu ........................................... z dnia ....../......../........

o sygnaturze akt ....................i wnoszę o wszcz ecie egzekucji przeciwko dłużnikowi
z całego majątku w celu wyegzekwowania:

           Alimenty dłużnik ma obowiązek opłacić do ...... dnia każdego miesiąca

Alimenty zaległe w sumie ...............................zł za okres od.......................do......................

płatne przekazem na adres .....................................................................................................

lub przelewem, bank, nr rachunku ...........................................................................................

UWAGA! Każdą wpłatę od dłużnika proszę wpisać na dole wniosku (data i kwota)

UWAGA! 
Bardzo ważne informacje dotyczące dłużnika, które należy wpisać poniżej, jeżelisą znane!

1. Nazwa i adres zakładu pracy dłużnika ...............................................................................

.....................................................................................................................................................

2.Nazwa i kto wypłaca świadczenie pobierane przez dłuznika ............................................

.....................................................................................................................................................

3. Rachunek bankowy dłużnika ...............................................................................................

.....................................................................................................................................................

4.Markę oraz nr rej. samochodu dłużnika ................................................................................

......................................................................................................................................................

5. Nieruchomości oraz ruchomości, które stanowią własność dłużnika...............................

......................................................................................................................................................

6. Inne informacje, które mogą usprawnić egzekucję ............................................................

......................................................................................................................................................

Pouczenie: Strony postępowania mają obowiązek zawiadamiać Komornika w terminir 7 dni o każdej zmanie miejsca swego
pobytu trwającego dłużej niż miesiąc. W razie zaniedbania tego obowiązku korespondencję pozostawia się w aktach sprawy 
ze skutkiem doręczenia (art.136$1 i $2 kpc w zw. z art. 13$2 kpc)
Zgodnie az art. 770 kpc oraz art. 39 i 49 ustawy o komornikach sądowych i egzekucji, w przypadku bezzasadnie wszczętego 
postępowania egzekucyjnego koszty postepowania ponosi wierzyciel. 

                                                                                    .................................................................
                                                                                                  (podpis wierzyciela)